Α Ι Τ Η Σ Η – Δ Η Λ Ω Σ Η
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΟΥ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗ ΤΗΣ Ο.Σ.Υ.Ο.
ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ- ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΗ

ΠΡΟΣΟΧΗ! Με την αίτηση πρέπει να συνυποβληθούν:

1. Πιστοποιητικό ή ληξιαρχική πραξη γέννησης παιδιού
2. Ατομική εκκαθάριση μισθοδοσίας.

Επώνυμο                                                                                           Κωδ Φύλου                   1=αγόρι         2=κορίτσι

Όνομα                                                                                                 Κωδ Περιόδου            1=πρώτη       2=δεύτερη

Ημερομηνία Γέννησης                                                                                Τηλέφωνο Οικίας

Πατρώνυμο                                                                                                  Τηλέφωνο Εργασίας

Επώνυμο Μητέρας                                                                                      Κινητό Τηλέφωνο

Όνομα Μητέρας                                                                                           Υπηρεσία του γονέα – υπάλληλου

                                                              Διεύθυνση κατοικίας

Οδός                                                                                                                     Αριθμός

Πόλη                                                                                                                    Ταχ. Κωδ.

                                                                  Λοιπά Στοιχεία

 
Μπορεί να αυτοεξυπηρετηθεί;                                   ΝΑΙ                     ΟΧΙ

Χρειάζεται ειδική αντιμετώπιση;                               ΝΑΙ                     ΟΧΙ

Αν ΝΑΙ γιατί και ποιά;

Επιθυμεί να είναι σε ομάδα με φίλους (μόνο ίδιου φύλου και ηλικίας)                     ΝΑΙ                  ΟΧΙ

Αν ΝΑΙ με ποιούς;   Επώνυμο                                                           Όνομα                                                        Ηλικία

Ειδικά ενδιαφέροντα :        1. Αθλητισμός                                    2. Ζωγραφική                                          3. Μουσική

Ποιος εργάζεται στο ΥΠΟΙΚ.              1.Πατέρας                         2.Μητέρα

Ποιος έχει την επιμέλεια του παιδιού σε περίπτωση διαζευγμένων γονέων;      1. Μητέρα                2. Πατέρας

Μετά την συμπλήρωση της αίτησης να κρατηθεί αντίγραφο του εντύπου από τον γονέα

 

 

Ημερομηνία  ___/____/______                                Ο/Η ΔΗΛ.

 

 

 

 

 

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ
ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΙ ΚΑΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΠΟΥ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΕΙ ΤΟ ΠΑΙΔΙ

Ο/Η κατασκηνωτής/τρια

1. Έχει κάνει ένεση ορού; (ποιού – πότε)

2. Πάσχει από κάποια χρόνια πάθηση (σκωληκοειδίτιδα, αμυγδαλίτιδα, αναφυλαξία);

3. Έχει κάνει προληπτικά εμβόλια και ποιά;

4. Έχει περάσει στο παρελθόν τις αρρώστιες;

α. Ιλαρά                    ΝΑΙ          ΟΧΙ            β. Κοκίτη                   ΝΑΙ             ΟΧΙ

γ. Παρωτίτιδα        ΝΑΙ          ΟΧΙ            δ. Ανεμοβλογιά     ΝΑΙ             ΟΧΙ

ΕΙΔΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΑΙΔΙΟΥ
1. Έχει άλλα ειδικά προβλήματα που πρέπει να ξέρει ο γιατρός (ψυχολογικά, νυχτερινή ενούρηση κ.τ.λ.)

2. Υπάρχει οτιδήποτε σχετικό με την υγεία του παιδιού που πρέπει να γνωρίζει ο γιατρός (πρόσφατα τραύματα,  αλλεργίες,  αναπνευστικά, λήψη φαρμάκων κ.λ.π.)

3. Μπορεί να κάνει θαλάσσια μπάνια;                    ΝΑΙ              ΟΧΙ

 

ΘΕΣΗ  ΣΦΡΑΓΙΔΑΣ  ΓΙΑΤΡΟΥ   &   ΥΠΟΓΡΑΦΗ

 

 

 

 

 

ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΕΑ

ΔΗΛΩΝΩ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΟΤΙ ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΜΟΥ ΔΕΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΙ ΚΑΝΕΝΑ
ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΚΑΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΑΡΕΙ ΜΕΡΟΣ ΣΤΗΝ ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ

  ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΓΟΝΕΑ